Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Страховые случаи: виды, порядок оформления и получения выплат». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Страхование бывает добровольным и обязательным. Покрытие может обеспечиваться практически на все виды имущества, и главной целью страховщика является защита клиентов от таких непредвиденных последствий, как утрата, нанесение вреда их материальным ценностям.
Какие существуют разновидности
Классификация рисков зависит от типа страхования. Среди многочисленных видов страховых случаев стоит отметить:
- личные,
- социальные,
- связанные с ответственностью,
- предпринимательской деятельностью,
- имущественные,
- другие.
Обязательное страхование становится необходимым при:
- нецелесообразности добровольной основы,
- недооценивании конкретных рисков,
- объективной необходимости защиты от конкретных рисков.
Российское законодательство предусматривает обязательную страховку по нескольким направлениям. Это:
- ОСАГО (ответственность водителей транспортных средств),
- ОМС (медицинское обслуживание),
- ОПО (опасные объекты),
- ОСГОП (ответственность перевозчиков),
- военнослужащих.
Эти виды страховки обязательны для отдельных категорий граждан, и без ее наличия они не имеют права заниматься конкретным видом деятельности.
В ближайшем будущем планируется сделать обязательным страхование:
- жилья,
- лиц, оказывающих медуслуги,
- ответственности компаний, производящих продукцию и предоставляющих услуги населению.
Несчастный случай в страховании — что это?
В страховании несчастным случаем считают внезапное кратковременное внешнее событие, которое нанесло вред здоровью застрахованного или привело к его гибели. В страховании от несчастных случаев такое событие будет основанием для выплаты возмещения застрахованному лицу или выгодоприобретателю. Страховая компания выплатит деньги, если происшествие привело к травме, временной нетрудоспособности или инвалидности, госпитализации, гибели застрахованного в соответствии с застрахованными рисками выбранной программы страхования.
Перед заключением договора внимательно прочитайте полисные условия: там перечислены происшествия, которые являются основанием для выплаты возмещения, а также исключения, по которым выплата не производится.
Чаще всего страхование от несчастных случаев предусматривает выплату при наступлении следующих последствий:
● ушибы, вывихи и переломы,
● сотрясение мозга и черепно-мозговые травмы,
● отравление некачественной пищей, продуктами бытовой химии или ядовитыми растениями, произошедшее по неосторожности,
● энцефалит в результате укуса клеща,
● ожоги и обморожения,
● раны и повреждение внутренних органов,
● летальный исход.
Также в договор может входить выплата при ударе током, укусах диких животных, нападении преступников. Чем шире перечень страховых рисков, тем выше будет стоимость страхования. Профессиональные спортсмены или экстремалы имеют более дорогие страховки, но и шанс получить травму у них выше.
Событие, которое вызвало потерю здоровья, также имеет значение. Большинство договоров покрывают бытовые травмы, повреждения в результате ДТП, случайные отравления некачественными продуктами или бытовой химией, ожоги во время пожаров, обморожения.
Комментарии к ст. 963 ГК РФ
1. Наличие вины является общим основанием ответственности за нарушение обязательств (ст. 401). Страхователь, выгодоприобретатель или застрахованное лицо несут ответственность за свои действия, которые привели к наступлению страхового случая, если они были совершены ими умышленно. В страховании эта ответственность наступает в форме отказа в выплате страхового возмещения и возложения понесенных указанными лицами убытков на них самих.
Грубая неосторожность страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица является основанием для освобождения страховщика от обязанности выплатить страховое возмещение лишь в случаях, прямо указанных в федеральном законе. В действующем законодательстве только КТМ (ст. 211) установлено, что страховщик не отвечает за убытки, происшедшие вследствие умысла или грубой неосторожности страхователя и выгодоприобретателя.
2. В силу большой социальной значимости страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни или здоровью граждан страховщик обязан выплатить страховое возмещение даже тогда, когда вред причинен самим страхователем или застрахованным лицом умышленно или по грубой неосторожности. Однако после оплаты убытков третьему лицу (пострадавшему) страховщик приобретает в таких случаях право на возмещение понесенного им материального ущерба в порядке ст. 965 (см. п. 1 коммент. к ней) и может взыскать убытки со страхователя или застрахованного лица.
Если же договором страхования гражданской ответственности не охватываются убытки от причинения вреда жизни или здоровью граждан, то страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения при наступлении страхового случая вследствие умысла страхователя или застрахованного лица.
3. Норма п. 3 комментируемой статьи является императивной. Поэтому, если договором личного страхования из страхового покрытия исключен риск смерти застрахованного лица вследствие самоубийства, это не является основанием для отказа в выплате страхового возмещения в силу данной нормы. Единственным, но достаточным основанием для отказа в страховом возмещении при самоубийстве застрахованного является действие договора страхования менее двух лет на момент наступления смерти.
Важные нюансы страховых взносов по несчастным случаям
Индивидуальные предприниматели и организации, имеющие наемных сотрудников, уплачивают в Фонд социального страхования так называемые взносы на травматизм. Если в процессе исполнения трудовых обязанностей работник получит вред здоровью, ФСС возместит ему ущерб в виде денежной компенсации по страховому случаю временной нетрудоспособности.
Взносы от несчастных случаев и профессиональных заболеваний (НС и ПЗ) начисляются ежемесячно, их размер зависит от нескольких условий, в том числе от:
Администрирует эти взносы ФСС, хотя все другими видами страховых перечислений теперь занимается Федеральная налоговая служба. Законодательная база для расчета размера этого типа взносов – Федеральный закон № 125-ФЗ от 24.07.1998.
В правила исчисления взносов на травматизм в 2017 году вносились изменения, поводом для которых послужили следующие факторы:
Взносы на НС и ПЗ перечисляются за работника – физическое лицо, который оформлен:
Фонд социального страхования при начислении взносов на травматизм выступает в качестве страховщика. Страхователями являются:
Взносами на травматизм облагаются зарплаты, премии, компенсации, надбавки и другие выплаты.
Не полежат обложению следующие виды полагающихся работникам начислений:
В зависимости от класса профессионального риска организации применяют один из тарифов страхового случая в диапазоне от 0,2 % до 8,5 %. Федеральным законом от 22.12.2005. № 179-ФЗ предусмотрено 32 страховых тарифа: чем выше вероятность травматизма в сфере деятельности предприятия, тем больше процент заработка сотрудника, отчисляемый в ФСС.
При предоставлении медицинских документов, обратите внимание:
Выписка из медицинской карты амбулаторного и/или стационарного больного должна быть заверена подписью заведующего отделения/главного врача/ заместителя, с указанием должности и расшифровки ФИО, иметь печать, штамп медицинского учреждения и должна содержать следующую информацию: ФИО и возраст пациента, дата, время и место события, обстоятельства события, окончательный диагноз, период лечения, результаты диагностических методов исследования и проведенное лечение, а также информации о выданных листках нетрудоспособности.
Если проводилось рентгенологическое исследование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) необходимо предоставить снимки с описанием врача функциональной диагностики, а также, при наличии, результаты дополнительных методов исследования (например, УЗИ, биопсия и т.д.) с заключением.
Что представляет собой стоимостное выражение ущерба в рамках рассматриваемого случая?
Это стоимость обесцененного либо утраченного имущества (его части), которая определена посредством страховой оценки. Величина страхового возмещения устанавливается на основе рассчитанного ранее ущерба, а также с учетом условий страхового договора, и представляет собой либо часть, либо полную сумму ущерба, которая предназначена к выдаче страхователю, согласно его условиям.
В случае пропорционального страхования (на частичную страховую стоимость либо недострахование) причитающееся возмещение выплачивается в соответствующей пропорции (в отношении страховой суммы к величине ее стоимости). Проще говоря, это часть ущерба, фактически причиненного имуществу, за нее страхователь заплатил соответствующие взносы.
Оформление страховых случаев по системе первого риска чаще остальных применяется в реальной жизни, клиенту по ней возмещается нанесенный ущерб величиной, не превышающей определенной страховой суммы, на основании которой данный участник фактически заплатил страховые взносы. Если убытки меньше установленной страховой суммы, то договор продолжает реализовываться в рамках ее оставшейся части.
Считаются ли работники застрахованными лицами?
Согласно федеральному закону касаемо обязательного социального страхования от всевозможных несчастных случаев в ходе производственной деятельности, а также профзаболеваний, они, безусловно, признаются застрахованными лицами.
Работникам предусмотрены следующие выплаты по страховому случаю на производстве:
- Пособие, компенсирующее временную нетрудоспособность по причине несчастного случая в ходе производственной деятельности (в ситуации, когда оно задерживается работодателем больше чем на месяц, пострадавший имеет право после подачи заявления получить его в российском региональном отделении ФСС).
- Ежемесячные выплаты (страховые).
- Единовременная выплата (страховая).
- Компенсация всех дополнительных расходов (на социальную, медицинскую и профессиональную реабилитацию).
Основание выдачи первого вида пособия – больничный лист. Вышеперечисленные выплаты по страховым случаям на производстве должны исполняться работодателем надлежащим образом (в полном объеме и в назначенный срок).
Вероятностное событие, влекущее негативные имущественные последствия, наступление которого не зависит от волеизъявления человека, называется страховым риском. Это еще не реализованное событие, отвечающее требованиям возможности, вероятности, неизвестности, случайности.
Оно должно соответствовать следующим параметрам:
- Случай носит индивидуализированный характер и не является последствием массовых событий.
- Невозможно предугадать место, время и последствия случившегося.
- Намеренные действия страхователя (вина в наступлении последствий) — это тот вариант, когда событие не признается страховым случаем.
- Вероятность наступления того или иного события основывается на данных статистики.
Поэтому страхователь обязан учесть следующие особенности:
- при заключении договора обозначить все сведения, которые способны повлиять на вероятность наступления страхового случая;
- исключить любые умышленные действия или бездействия, способствующие наступлению страхового случая.
Страховой риск — это событие, наступление которого вероятно и не зависит от волеизъявления человека.
Страховой случай по ОСАГО:
Страховой случай — наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховое возмещение. Данное определение содержится в статье 1 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» в редакции Федеральных законов от 01.12.2007 N 306-ФЗ, от 28.03.2017 N 49-ФЗ.
Исходя из приведенного определения понятия «страховой случай», наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства возможно лишь при использовании транспортного средства. Разъяснения о том, что понимать под «использованием транспортного средства» приведены в п. 12 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.12.2017 г. N 58 «О применении судами законодательства об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств»:
«..Под использованием транспортного средства следует понимать не только механическое (физическое) перемещение в пространстве, но и все действия, связанные с этим движением и иной эксплуатацией транспортного средства как источника повышенной опасности.
Применительно к Закону об ОСАГО под использованием транспортного средства понимается его эксплуатация в пределах дорог, а также на прилегающих к дорогам и предназначенных для движения транспортных средств территориях (во дворах, в жилых массивах, на стоянках транспортных средств, заправочных станциях, а также любых других территориях, на которых имеется возможность перемещения (проезда) транспортного средства).
Вред, причиненный эксплуатацией оборудования, установленного на транспортном средстве и непосредственно не связанного с участием транспортного средства в дорожном движении (например, опорно-поворотным устройством автокрана, бетономешалкой, разгрузочными механизмами, стрелой манипулятора, рекламной конструкцией на автомобиле), не относится к случаям причинения вреда собственно транспортным средством (абзац второй статьи 1 Закона об ОСАГО)».
Разъяснения Верховного Суда РФ о страховом случае
В п. 12 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 27.06.2013 N 20 «О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан» содержатся следующие разъяснения:
В соответствии с пунктом 2 статьи 9 Закона об организации страхового дела под страховым случаем понимается совершившееся событие, предусмотренное договором добровольного страхования имущества, с наступлением которого возникает обязанность страховщика выплатить страховое возмещение лицу, в пользу которого заключен договор страхования (страхователю, выгодоприобретателю).
Страховой случай включает в себя опасность, от которой производится страхование, факт причинения вреда и причинную связь между опасностью и вредом и считается наступившим с момента причинения вреда (утраты, гибели, установления недостачи или повреждения застрахованного имущества) в результате действия опасности, от которой производилось страхование. При выявлении причиненного вреда за пределами срока действия договора лицо, в пользу которого заключен договор страхования (страхователь, выгодоприобретатель), имеет право на страховую выплату, если вред был причинен либо начал причиняться в период действия договора. Если по обстоятельствам дела момент причинения вреда не может быть достоверно определен, вред считается причиненным в момент его выявления.
В случае, если опасность, от которой производилось страхование, возникла в период действия договора, а вред начал причиняться за пределами срока его действия, страховой случай не считается наступившим и страховщик не несет обязанность по выплате страхового возмещения.
Предполагаемое событие, на случай наступления которого производится страхование, должно обладать признаками вероятности и случайности. При этом событие признается случайным, если при заключении договора страхования участники договора не знали и не должны были знать о его наступлении либо о том, что оно не может наступить.
Как поступить если в выплате отказывают
Нередки ситуации, когда страховщик отказывается выплачивать компенсацию, посчитав, что случай не относится к страховым. Нужно понимать, что прежде чем получить какой-то результат, придется общаться со страховщиком и делать шаги ему навстречу.
Вообще, страховщик в момент подписания вами договора берет на себя обязательство покрыть все риски. Но в жизни ситуация может сложиться по-другому.
Начните с посещения офиса компании и написания претензии. Готовые образцы обычно у страховщиков есть. В ней изложите подробно всю ситуацию, а также свои требования.
Если страховщик на контакт категорически не идет, вам остается идти за защитой в суд. Это требует определенных знаний, поэтому лучше обращаться за помощью к профессионалам.
Есть страховые компании, которые затягивают процесс умышленно. Да, истец выигрывает дело, но выплату приходится ждать месяцами, а то и годами.
Виды и формы страхования
Специалисты называют две формы страховки: индивидуальную и групповую. Застраховать себя или другого человека может каждый. В этом плане застрахованное лицо из своих средств, производит оплату страхового взноса.
Когда страхование является групповым, то оплата страховки осуществляется организацией, предприятием. Оформление страховки осуществляется на весь штат работников. Ее действие рассчитано на двадцать четыре часа в сутки, но возможно ограничение только временем работы.
В социально-ответственных организациях гарантируется обеспечение сотрудников корпоративным страхованием. В основном это относится к крупным компаниям, где страховка является неотъемлемой частью соцпакета. Также это относится к сотрудникам опасного производства. Данный вид страхования представляет собой весомую финансовую помощь сотруднику на период его временной нетрудоспособности. Вследствие инвалидности, смерти материально поддерживается его семью.
К видам соцстраховки относится добровольное и обязательное. Так в законодательстве предусматривается обязательная страховка для определенных категорий служащих. К ним относятся военнослужащие, работающие в органах правопорядка, судебных инстанциях, МЧС и иные. Страхование пассажиров выполняется за счет перевозчика.
Добровольный вид предполагает свободный выбор застрахованного лица суммы и сроков. Договор заключается на основе заявления страхователя (физическое или юридическое лицо).
Какие действия при страховом случае за границей?
При наступлении страхового случая, нужно сразу же обратиться в компанию-ассистанс. Эта компания-партнер, которая берет на себя заботу о туристе в стране его пребывания. Поэтому, при наступлении страхового случая, рекомендуется сразу же звонить оператору компании-ассистанс, который на русском языке уточнит у вас детали произошедшего и подберет пути решения проблемы. Так, если вы заболели или получили травму, ассистанс найдет медицинское учреждение и транспортировку.
При оформлении полиса страхования ВЗР важно уточнить наличие ассистанс у вашей страховой компании в стране пребывания. Так как в противном случае СК сможет оформить только компенсационный полис, который обязывает вас самому разбираться с проблемами, возникшими за границей. А компенсация потраченных на больничные счета средств может сильно задержаться.
Где смотреть страховые случаи?
Сведения о страховых случаях содержат правила страхования, в рамках которых заключается договор. Данные правила — главный рабочий документ, разработанный страховщиком самостоятельно. Страхователь вправе ознакомиться с ним до заключения договора. Между тем страховщик может придерживаться их и отступать от них.
Внимание! Если правила отражены в договоре и прилагаются к нему, их условия нужно обязательно выполнять.
Следует обратить внимание на многочисленность видов страховых случаев. Так, согласно ст. 3 ФЗ РФ № 326 совершившимся событием может быть травма, болезнь, мероприятия профилактического характера. Если страховой случай наступил при данных обстоятельствах, предоставляется и оплачивается необходимая медпомощь.
Как гласит ст. 3 ФЗ РФ № 177, страховым случаем признается отзыв либо аннулирование лицензии у банка. Еще одно событие — введение моратория на погашение требований кредиторов банка. Вкладчикам при этом выплачивают страховое возмещение.
Гражданская ответственность владельца ТС наступает при нанесении вреда здоровью, жизни, имуществу пострадавшего лица. Об этом свидетельствует ст. 1 ФЗ РФ № 40. Страховщик в подобных ситуациях обеспечивает страховое возмещение.
Что делать при страховом случае
При возникновении ситуации с наступлением страхового случая, страхователь должен придерживаться таких действий:
- Принять меры по ликвидации возможного распространения или снижения ущерба. Они заключаются в вызове специальных служб спасения (например, пожарных), выносе не поврежденного имущества и так далее.
- В дальнейшем потребуется оповестить страховую организацию. Для этого отводится определенный срок, который прописывается в условиях договора. Как правило, он не превышает 24 часов с момента свершения страховой ситуации. При выборе способа оповещения рекомендуется отдать предпочтение тому, с помощью которого вы в любой момент сможете осуществить передачу информации страховщику.
- В процессе ожидания представителя страховой организации лучше не делать никаких изменений после наступления страхового случая. Это обусловлено тем, что оценщику может потребоваться гораздо больше времени для определения причин возникновения страхового случая, а также общей суммы повреждений.
- Обеспечить полный доступ к поврежденному имуществу представителям страховой организации. Также в процессе оценки стоимости повреждений должен присутствовать страхователь или лицо, представляющее его интересы, и люди, чьи действия привели к развитию страховой ситуации.
Приобретая полис в страховой компании, граждане вполне обоснованно рассчитывают на полноценную защиту рисков и возмещение ущерба при наступлении страхового случая.
В этом и состоит смысл страховки – обезопасить себя от внезапных трат и получить компенсацию согласно условиям страхового документа.
Страховой случай – событие, предусмотренное страховым договором, с наступлением которого страховщик обязан выплатить страхователю страховую сумму.
Слово «случай» (а не «факт» или «обстоятельство») подобрано намеренно: потенциально опасное событие может наступить, а может и не произойти вовсе. Именно случайный характер происшествия лежит в основе страховых отношений.
Ни страхователь, ни страховая компания никак не могут повлиять на возникновение неблагоприятного события.
После того, как случай произошёл, страховщик исследует его, классифицирует, определяет размер ущерба и выплачивает компенсацию, если событие полностью отвечает заранее заданным параметрам.
На возмещение ущерба могут рассчитывать 3 стороны (в зависимости от типа страховки и её условий):
- собственно страхователь или застрахованное им лицо (например, ребёнок, застрахованный родителями);
- его наследники (при страховом случае в виде смерти страхователя);
- третьи лица (при страховании гражданской ответственности).
Перечень всех страховых случаев, предусмотренных конкретным полисом, указывается в договоре. Этот документ почти всегда имеет закрытый характер – то есть, вписать в него дополнительные пункты после вступления договора в силу нельзя.
В большинстве полисов заранее указываются и нестраховые случаи – события, которые также приводят к убыткам и ущербу, но не входят в список оплачиваемых компанией происшествий.